Scopo di queste linee guida, elaborate sulla base del documento prodotto sull'argomento dal Gruppo di Lavoro “Allergopatie professionali” dell'Associazione Lombarda di Medicina del Lavoro e Igiene Industriale e tenuto conto anche di documenti prodotti e di esperienze specifiche (Dipartimento Multizonale della provincia di Milano per la Prevenzione Diagnosi e Cura delle Allergopatie, Gruppo di lavoro multidisciplinare istituito dal Dipartimento di Allergologia dell'A.O. “Spedali Civili” di Brescia, Gruppo di Lavoro interdisciplinare del P.O. “V. Buzzi” A. O. Istituti Clinici di Perfezionamento di Milano), è quello di fornire indicazioni di ordine generale e di dare uniformità di comportamenti alle strutture sanitarie della regione, relativamente alla gestione dell'allergia al lattice di gomma naturale ( di seguito: lattice) sia a tutela dei pazienti che degli operatori sanitari.
Non si intende pertanto trattare questo argomento in modo esaustivo, ma dare indicazioni sintetiche e in particolare orientate a “criteri minimi”, che ogni struttura sanitaria potrà sviluppare a seconda delle proprie caratteristiche ed esigenze.
Si è preferito utilizzare il termine latex-safe piuttosto che latex-free (totale assenza di lattice nell'ambiente), intendendo con tale dizione che tutto ciò che viene a contatto col paziente o con l'operatore sanitario non contiene lattice.
Si sottolinea l'importanza, come sarà detto anche in seguito, che il medico specialista che emette la diagnosi di allergia al lattice informi il paziente sui possibili rischi che può correre in ambiente di vita e di lavoro ed, in particolare, in ambiente sanitario, e rilasci la certificazione dello stato di allergia che il paziente dovrà custodire tra i propri documenti personali (carta d'identità o patente o altro documento sanitario).
La Direzione Generale Sanità della Regione Lombardia con proprio provvedimento fornirà indicazioni per uniformare, a livello regionale, i sistemi di identificazione dei pazienti allergici al lattice, che dovranno essere immediatamente riconoscibili in caso di urgenza.
Il lattice è una sostanza di origine vegetale con cui vengono prodotti una grande quantità di manufatti di largo uso sia in ambiente sanitario che al di fuori di esso (nella tabella 1 sono riportati alcuni esempi) (2).
La frequenza di allergia al lattice è aumentata negli ultimi venti anni con l'aumentare delle misure preventive per limitare la diffusione della sindrome da immunodeficienza acquisita, in parallelo all'aumento dell'uso di guanti in lattice e, in misura minore, dell'utilizzo di profilattici.
Attualmente la frequenza di allergia al lattice nella popolazione generale è bassa, inferiore all'1% nella popolazione adulta e al 2% in quella pediatrica (5, 8).
La prevalenza è notevolmente superiore invece in determinate categorie ad elevata esposizione, definite “gruppi a rischio”, come ad esempio il personale sanitario. Infatti nel più ampio studio effettuato in Europa, Turjanmaa ha riscontrato una prevalenza di allergia al lattice del 2,9% nel personale sanitario; disaggregando il dato per mansione risultava che la prevalenza più alta era tra il personale del blocco operatorio (6,2%), in relazione al maggior utilizzo di guanti (24).
Un altro gruppo a rischio è composto da soggetti che abbiano subito ripetuti interventi chirurgici in età infantile come ad esempio bambini con spina bifida o con malformazioni dell'apparato urogenitale (frequenze dal 21% al 61% ) (14, 21).
Un recente studio, effettuato dal Dipartimento Multizonale della provincia di Milano per la Prevenzione Diagnosi e Cura delle Allergopatie, sugli operatori sanitari delle strutture ospedaliere lombarde, ha evidenziato come la prevalenza di sensibilizzazione al lattice sia elevata dove vengono maggiormente utilizzati i guanti in lattice; al contrario la sola misura preventiva di sostituzione di questi guanti con altri in polivinilcloruro, qualora possibile nei confronti del rischio biologico, si associa a una netta riduzione della sensibilizzazione al lattice tra gli operatori sanitari, pur rimanendo inalterata la presenza di questa sostanza negli altri oggetti delle unità operative considerate.
La FDA (Food and Drug Administration) ha ricevuto, nel periodo 1990-1993, 1100 segnalazioni di reazioni sistemiche gravi a lattice nella popolazione generale e lavorativa, alcune anche fatali (7). Gli interventi invasivi condizionano l'allergia anche in termini di gravità: in Francia, dal 1989 al 1992, il lattice è passato come causa di anafilassi intraoperatoria dallo 0,5 al 12,6% ed è diventato la seconda causa, dopo i curarici, di anafilassi intraoperatoria negli adulti (16).
I soggetti sensibilizzati a lattice possono andare incontro alle seguenti patologie IgE mediate:
Sono state inoltre documentate sensibilizzazioni crociate fra lattice ed alimenti vegetali quali banana, kiwi, avocado, castagna, ananas e altri, e fra lattice e una pianta ornamentale a larga diffusione, il Ficus benjamina (6).
Si allegano, a titolo esemplificativo e non esaustivo, alcune tabelle che riportano un elenco di materiale medico-chirurgico contenente lattice e i presidi in lattice in uso presso il pronto soccorso e l'unità operativa di odontoiatria e le relative sostituzioni con materiale alternativo (2).
Costituzione di un gruppo di lavoro interdisciplinare per la patologia da lattice che, in base alla struttura e alle caratteristiche dell'azienda sanitaria, può essere composto da diverse figure professionali quali direttore sanitario, allergologo, anestesista, medico competente, chirurgo, farmacista, responsabile del servizio di prevenzione e protezione, caposala di sala operatoria, eventualmente il responsabile dell'ufficio acquisti, ecc., col compito di realizzare e verificare i seguenti punti:
Si rende necessario che nell'ambito territoriale di ogni ASL sia presente almeno un presidio ospedaliero che garantisca ambienti e percorsi latex-safe per il paziente allergico al lattice e per i bambini che devono subire più interventi invasivi in tenera età, comprendente il pronto soccorso, una sala operatoria, un'area diagnostico strumentale (ad es.: ambulatorio ginecologico, odontoiatrico, ecc.) e una o eventualmente più stanze di degenza.
Il gruppo di lavoro per la patologia da lattice, in queste strutture sanitarie, può prevedere anche la partecipazione di un rappresentante per le discipline a maggior rischio (ad es.: endoscopista, urologo, ginecologo, odontoiatra, ecc), dell'ufficio infermieristico, dell'ufficio acquisti.
In queste strutture, oltre a seguire le raccomandazioni generali, il gruppo di lavoro dovrà individuare il responsabile della informazione-formazione del personale sanitario su questo specifico rischio, della stesura di liste aggiornate di materiali privi di lattice, dell'elaborazione di procedure e protocolli latex safe da adottare da parte del responsabile della U.O., della verifica di tutte le fasi del processo.
In un centro latex-safe deve essere documentata l'assenza di impiego di guanti in lattice con polvere e la disponibilità, al bisogno, di materiale privo di lattice.
E' necessario un coordinamento tra queste strutture e i restanti presidi ospedalieri della provincia per la gestione del paziente allergico al lattice.
Gli interventi da adottare, a tutela dei pazienti che accedono a strutture sanitarie per manovre chirurgiche o che comunque comportino, in particolare, il contatto con mucose, si distinguono in:prestazioni programmabili e prestazioni d'urgenza.
Valutare preventivamente l'allergia al lattice, tramite anamnesi mirata e successivo eventuale approfondimento allergologico.
Si ritiene opportuno, in via preventiva, che i bambini, che devono subire più interventi invasivi in tenera età, seguano le procedure e i protocolli per i pazienti allergici al lattice.
In caso di allergia al lattice:
Dalla valutazione della situazione clinica individuale deriva o la possibilità della gestione di questo paziente nel presidio ospedaliero, una volta considerato sufficientemente sicuro il percorso latex-safe del presidio stesso, oppure la necessità di utilizzare altro presidio ospedaliero dotato di centri o percorsi latex-safe.
In particolare nei Pronto Soccorso e nelle Terapie Intensive va previsto l'uso di guanti privi di polvere e a basso contenuto proteico.
In caso di allergia non nota (paziente sconosciuto):
come riportato nelle raccomandazioni generali, in tutte le strutture sanitarie e soprattutto nei pronto soccorso, devono essere formalizzate le procedure per la gestione del paziente allergico al lattice e devono essere presenti uno o più carrelli con materiali e strumenti privi di lattice da usare in caso di necessità, oltre ovviamente al trattamento dell'urgenza in caso di reazione allergica.
In caso di allergia nota al lattice:
se l'emergenza è affrontabile presso il presidio e/o non fosse possibile il trasferimento del paziente presso un altro presidio meglio attrezzato per l'allergia al lattice, devono essere applicate le procedure per la gestione di questo tipo di paziente e devono essere utilizzati i materiali e gli strumenti privi di lattice contenuti nell'apposito carrello.
E' considerata la più efficace ai fini della prevenzione dell'allergia a lattice, e anche quella in grado di fornire i migliori benefici economici per le strutture sanitarie.
Si raccomanda di:
Ai sensi del D.Lgs 626/94, la sorveglianza sanitaria dei lavoratori si attua con le visite preventive prima dell'inizio dell'esposizione al rischio specifico e con le visite periodiche.
Nel caso venga diagnosticata una patologia da lattice deve essere formulato un giudizio di idoneità lavorativa specifica e vanno adottati provvedimenti preventivi che evitino successive riesposizioni e recidive.
Negli Atti del Convegno “Rischi lavorativi in ambiente sanitario: patologia da guanti” (4) viene riportata una standardizzazione di giudizi di idoneità, peraltro suscettibile di eventuali modifiche e/o integrazioni sulla base della gravità del quadro clinico.
Si riportano di seguito alcune indicazioni per patologie allergiche:
- Di norma, utilizzo di guanti non contenenti lattice o in polivinilcloruro.
E' stato dimostrato che l'agente eziologico di queste manifestazioni sono antigeni del lattice che raggiungono le mucose respiratorie, veicolati dalla polvere lubrificante.
I lavoratori che presentano queste patologie potranno continuare a svolgere la loro mansione, a patto che nell'unità operativa o area di lavoro si realizzi l'assenza del rischio inalatorio.
Valutando attentamente nei singoli casi la situazione clinica (tipo, intensità, frequenza dei sintomi) e lavorativa (rischio connesso con la mansione attuale, possibilità di riconversione nel rispetto della professionalità individuale), si può ipotizzare la seguente gradualità di interventi, verificandone l'efficacia attraverso il controllo clinico del lavoratore:
L'unico provvedimento ipotizzabile è lo spostamento del lavoratore ad un reparto dove non è richiesto l'uso di guanti in lattice o altri dispositivi di lattice (latex-safe).
E' inoltre sempre necessario prevedere programmi di informazione/formazione specifici ed un follow-up del lavoratore nel tempo per verificare l'efficacia dei provvedimenti preventivi adottati.
In aggiunta a quanto finora esposto, si ritengono prioritari, per il controllo e la prevenzione dell'allergia al lattice nei pazienti e negli operatori sanitari, i seguenti provvedimenti:
Si ribadisce l'importanza della definizione di protocolli e procedure per la gestione del paziente allergico al lattice in ogni struttura sanitaria, nonché della formazione-aggiornamento del personale su questo aspetto specifico.
ALESSIO L, BARUFFINI A, BISCALDI G, CIRLA AM, CORTONA G, CRIPPA M, FRANCO G, MARCER G, MOSCATO G, TOFFOLETTO F: Patologie allergiche e irritative da guanti in ambiente sanitario e loro prevenzione. Documento di consenso. Med Lav 1996; 87:350-359
ALESSIO L, BELLERI L, BRAGA M, CATTANEO R, COPPINI G, CRIPPA M, PLACIDI D: Prevenzione delle reazioni allergiche in pazienti sensibilizzati a latice. Ann Ig 1999; 111:193-198
ALLMERS H, BREHLER R, CHEN Z: Reduction of latex aeroallergens and latex-specific IgE antibodies in sensitized workers after removal of powdered natural rubber latex gloves in hospital. J Allergy Clin Immun 1998; 102:841-846
BARUFFINI A, PISATI R, CAMPANA C: Criteri per l'idoneità al lavoro specifico. In: G. Franco. Atti del Convegno Rischi Lavorativi in Ambiente Sanitario: Patologia da Guanti. Modena 4-5 dicembre 1995. Edizioni Fondazione Salvatore Maugeri, Pavia, 1996: 81-89
BILÒ MB, ANTONICELLI L, PUCCI S, et al: Allergia al lattice di gomma. In Bonifazi F, Pietropaoli P, Bilò MB, Antonicelli L (eds): Anafilassi in ambiente ospedaliero. Torino: Ed Minerva Medica, 1997: 18-33
BIRCHER AJ, LANGAUER S, LEVY F, WALH R: The allergen of Ficus Benjamina in house dust. Clin Exp Allergy 1994; 25:228-233
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GARY L, GORDON S: Latex sensitization: occupational versus general population prevalence rates. Am J Ind Med 1999; 196-202
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Gruppo di lavoro sull'allergia al lattice, Dipartimento Multizonale della Provincia di Milano per la Prevenzione Diagnosi e Cura delle Allergopatie. PREVIDI M, CORTONA G, ROSSI F, VIGHI G, coord. ORTOLANI C: Prevenzione dell'allergia al lattice, dicembre 1997
LEVY DA, LEYNADIER F: Prevention of latex protein allergy. ACI International 1999; 11:211- 216
LISS G, GORDON S: Latex sensitizazion: Occupational versus general population prevalence rates. American J. Ind Med 1999; 35:196-200
MARCER G, CRIVELLARO MA, GALLO A et al: Ipersensibilità IgE mediata al lattice naturale: reazioni cutanee, nasali, bronchiali e sistemiche. Notiz allergol 1992; 11:73-79
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NIOSH: Preventing allergic reactions to natural rubber latex in the Workplace. NIOSH 1997; 97- 135
ORTOLANI C, D'AMATO G, GIANNETTI A et al: Memorandum SIAIC sulla diagnosi di allergia/intolleranza ai farmaci. Gior It Allergol Immunol Clin 1998; 8:568-595
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SLATER JE: Latex Allergy. Ann Allergy 1993; 70:1-2
TOSI LL, SLATER JE, SWANSON M et al: Latex Allergy in spina bifida patients: prevalence and surgical implications. J Pediatr Orthop 1993; 13:709-712
TURJANMAA K, REUNALA T: Incidence of positive prick test results to rubber protein. Contact Dermatitis 1990; 23:279
TURJANMAA K: Incidence of immediate allergy latex gloves in hospital personnel. Contact Dermatitis 1987; 270–275
Tabella 1. Esempi di manufatti contenenti lattice naturale
Oggetti per uso medico e odontoiatrico | Guanti chirurgici, cateteri vescicali, palloni (ad es. tipo Ambu) maschere anestesiologiche, tubi endotracheali, cateteri per clisteri di bario, cannule per uso intravenoso, tourniquets, cerotti, barriere interdentali, elastici per apparecchi dentali, apparecchi ortodontici in gomma, ecc. |
Presidi anticoncezionali | Profilattici, diaframmi |
Oggetti per l'infanzia | Tettarelle, succhiotti, palloncini, giocattoli |
Equipaggiamenti sportivi | Pinne, maschere subacquee, accessori per la vela, palle e palloni sportivi |
Indumenti e calzature | Bende elastiche, scarpe di gomma, suole, scarpe da ginnastica |
Arredi e manufatti di uso domestico | Guanti per uso domestico, tende per la doccia, borse dell'acqua calda, materassi ad aria, rinforzi per tappeti,isolanti per porte e finestre, adesivi |
Varie | Gomme per cancellare, francobolli |
Tabella 2. MATERIALE MEDICO CHIRURGICO CONTENENTE LATTICE
1. ANESTESIA |
|
2. RIANIMAZIONE |
|
3. CHIRURGIA |
|
Tabella 3. PRESIDI IN LATTICE IN USO PRESSO IL PRONTO SOCCORSO E RELATIVE SOSTITUZIONI DISPOSITIVO COSTITUENTE SOSTITUTIVO
DISPOSITIVO | COSTITUENTE | SOSTITUTIVO |
Guanti | Lattice | Polimeri sintetici |
Maschere facciali in gomma nera | Lattice | PVC |
Palloni | Lattice | PVC/neoprene |
Bracciali misurie varie | Lattice | Copertura in tela |
Tubi Kehr | Lattice | Eliminare |
Tubi Kehr | Lattice | Eliminare |
Raccordi deflussori | Lattice | Deflussori in PVC |
Siringhe con pistone in gomma nera | Lattice | Con pistone in PVC |
Pallone Ambu | Lattice | PVC/neoprene |
Tabella 4. PRESIDI IN LATTICE IN USO PRESSO IL REPARTO DI ODONTOIATRIA E RELATIVE SOSTITUZIONI
DISPOSITIVO | COSTITUENTE | SOSTITUTIVO |
Guanti | Lattice | Polimeri sintetici |
Diga | Lattice | Polimeri sintetici |
Materassini delle poltrone | Lattice | Polimeri sintetici |
Mascherine (cordoni e bordi) | Lattice | Polimeri sintetici |
Raccordi di aspirazione (inviti della cannule) | Lattice | Polimeri sintetici |
Apribocca (cunei) | Lattice | Polimeri sintetici |