ALLEGATO al decreto n.22303 del 24set2001

LINEE GUIDA DELLA REGIONE LOMBARDIA PER LA PREVENZIONE DELLE REAZIONI ALLERGICHE A LATTICE NEI PAZIENTI E NEGLI OPERATORI SANITARI

INTRODUZIONE

Scopo di queste linee guida, elaborate sulla base del documento prodotto sull'argomento dal Gruppo di Lavoro “Allergopatie professionali” dell'Associazione Lombarda di Medicina del Lavoro e Igiene Industriale e tenuto conto anche di documenti prodotti e di esperienze specifiche (Dipartimento Multizonale della provincia di Milano per la Prevenzione Diagnosi e Cura delle Allergopatie, Gruppo di lavoro multidisciplinare istituito dal Dipartimento di Allergologia dell'A.O. “Spedali Civili” di Brescia, Gruppo di Lavoro interdisciplinare del P.O. “V. Buzzi” A. O. Istituti Clinici di Perfezionamento di Milano), è quello di fornire indicazioni di ordine generale e di dare uniformità di comportamenti alle strutture sanitarie della regione, relativamente alla gestione dell'allergia al lattice di gomma naturale ( di seguito: lattice) sia a tutela dei pazienti che degli operatori sanitari.

Non si intende pertanto trattare questo argomento in modo esaustivo, ma dare indicazioni sintetiche e in particolare orientate a “criteri minimi”, che ogni struttura sanitaria potrà sviluppare a seconda delle proprie caratteristiche ed esigenze.

Si è preferito utilizzare il termine latex-safe piuttosto che latex-free (totale assenza di lattice nell'ambiente), intendendo con tale dizione che tutto ciò che viene a contatto col paziente o con l'operatore sanitario non contiene lattice.

Si sottolinea l'importanza, come sarà detto anche in seguito, che il medico specialista che emette la diagnosi di allergia al lattice informi il paziente sui possibili rischi che può correre in ambiente di vita e di lavoro ed, in particolare, in ambiente sanitario, e rilasci la certificazione dello stato di allergia che il paziente dovrà custodire tra i propri documenti personali (carta d'identità o patente o altro documento sanitario).

La Direzione Generale Sanità della Regione Lombardia con proprio provvedimento fornirà indicazioni per uniformare, a livello regionale, i sistemi di identificazione dei pazienti allergici al lattice, che dovranno essere immediatamente riconoscibili in caso di urgenza.

PREMESSA

Il lattice è una sostanza di origine vegetale con cui vengono prodotti una grande quantità di manufatti di largo uso sia in ambiente sanitario che al di fuori di esso (nella tabella 1 sono riportati alcuni esempi) (2).

La frequenza di allergia al lattice è aumentata negli ultimi venti anni con l'aumentare delle misure preventive per limitare la diffusione della sindrome da immunodeficienza acquisita, in parallelo all'aumento dell'uso di guanti in lattice e, in misura minore, dell'utilizzo di profilattici.

Attualmente la frequenza di allergia al lattice nella popolazione generale è bassa, inferiore all'1% nella popolazione adulta e al 2% in quella pediatrica (5, 8).

La prevalenza è notevolmente superiore invece in determinate categorie ad elevata esposizione, definite “gruppi a rischio”, come ad esempio il personale sanitario. Infatti nel più ampio studio effettuato in Europa, Turjanmaa ha riscontrato una prevalenza di allergia al lattice del 2,9% nel personale sanitario; disaggregando il dato per mansione risultava che la prevalenza più alta era tra il personale del blocco operatorio (6,2%), in relazione al maggior utilizzo di guanti (24).

Un altro gruppo a rischio è composto da soggetti che abbiano subito ripetuti interventi chirurgici in età infantile come ad esempio bambini con spina bifida o con malformazioni dell'apparato urogenitale (frequenze dal 21% al 61% ) (14, 21).

Un recente studio, effettuato dal Dipartimento Multizonale della provincia di Milano per la Prevenzione Diagnosi e Cura delle Allergopatie, sugli operatori sanitari delle strutture ospedaliere lombarde, ha evidenziato come la prevalenza di sensibilizzazione al lattice sia elevata dove vengono maggiormente utilizzati i guanti in lattice; al contrario la sola misura preventiva di sostituzione di questi guanti con altri in polivinilcloruro, qualora possibile nei confronti del rischio biologico, si associa a una netta riduzione della sensibilizzazione al lattice tra gli operatori sanitari, pur rimanendo inalterata la presenza di questa sostanza negli altri oggetti delle unità operative considerate.

La FDA (Food and Drug Administration) ha ricevuto, nel periodo 1990-1993, 1100 segnalazioni di reazioni sistemiche gravi a lattice nella popolazione generale e lavorativa, alcune anche fatali (7). Gli interventi invasivi condizionano l'allergia anche in termini di gravità: in Francia, dal 1989 al 1992, il lattice è passato come causa di anafilassi intraoperatoria dallo 0,5 al 12,6% ed è diventato la seconda causa, dopo i curarici, di anafilassi intraoperatoria negli adulti (16).

I soggetti sensibilizzati a lattice possono andare incontro alle seguenti patologie IgE mediate:

orticaria,
rinite,
oculorinite,
asma bronchiale,
angioedema,
shock anafilattico, pi raramente (13).

Sono state inoltre documentate sensibilizzazioni crociate fra lattice ed alimenti vegetali quali banana, kiwi, avocado, castagna, ananas e altri, e fra lattice e una pianta ornamentale a larga diffusione, il Ficus benjamina (6).

Si allegano, a titolo esemplificativo e non esaustivo, alcune tabelle che riportano un elenco di materiale medico-chirurgico contenente lattice e i presidi in lattice in uso presso il pronto soccorso e l'unità operativa di odontoiatria e le relative sostituzioni con materiale alternativo (2).

RACCOMANDAZIONI GENERALI PER LE STRUTTURE SANITARIE

Costituzione di un gruppo di lavoro interdisciplinare per la patologia da lattice che, in base alla struttura e alle caratteristiche dell'azienda sanitaria, può essere composto da diverse figure professionali quali direttore sanitario, allergologo, anestesista, medico competente, chirurgo, farmacista, responsabile del servizio di prevenzione e protezione, caposala di sala operatoria, eventualmente il responsabile dell'ufficio acquisti, ecc., col compito di realizzare e verificare i seguenti punti:

lattice e quelli in cui possono essere utilizzati guanti in materiale alternativo (es. polivinilcloruro);
prevedere, nel capitolato di acquisto, la certificazione, da parte delle ditte produttrici, della presenza/assenza di lattice nei vari manufatti;
utilizzare guanti in lattice solo quando strettamente necessario e, in questo caso, preferire quelli privi di polvere ed a basso contenuto proteico; usare regolarmente guanti in materiale alternativo laddove possibile;
avere in dotazione guanti ad alta protezione, nei confronti del rischio biologico, non in lattice;
istituire un registro degli esposti e delle patologie professionali, a cura del medico competente;
organizzare corsi periodici di informazione/formazione per il personale esposto al rischio specifico che preveda anche nozioni sulla gestione del paziente allergico al lattice;
formalizzare le procedure necessarie per la gestione del paziente allergico al lattice,compreso il trattamento in caso di urgenza;
allestire uno o più carrelli con materiali e strumenti privi di lattice, da utilizzare sia per il paziente allergico al lattice che per i pazienti sensibilizzati e i bambini plurioperati in età neonatale, nei diversi contesti a seconda della complessità e dell'indirizzo della struttura sanitaria (ad es.: pronto soccorso, sala operatoria, endoscopia, ginecologia, odontoiatria, ecc.).

RACCOMANDAZIONI PER LE STRUTTURE SANITARIE CON CENTRI E/O PERCORSI LATEX-SAFE

Si rende necessario che nell'ambito territoriale di ogni ASL sia presente almeno un presidio ospedaliero che garantisca ambienti e percorsi latex-safe per il paziente allergico al lattice e per i bambini che devono subire più interventi invasivi in tenera età, comprendente il pronto soccorso, una sala operatoria, un'area diagnostico strumentale (ad es.: ambulatorio ginecologico, odontoiatrico, ecc.) e una o eventualmente più stanze di degenza.

Il gruppo di lavoro per la patologia da lattice, in queste strutture sanitarie, può prevedere anche la partecipazione di un rappresentante per le discipline a maggior rischio (ad es.: endoscopista, urologo, ginecologo, odontoiatra, ecc), dell'ufficio infermieristico, dell'ufficio acquisti.

In queste strutture, oltre a seguire le raccomandazioni generali, il gruppo di lavoro dovrà individuare il responsabile della informazione-formazione del personale sanitario su questo specifico rischio, della stesura di liste aggiornate di materiali privi di lattice, dell'elaborazione di procedure e protocolli latex safe da adottare da parte del responsabile della U.O., della verifica di tutte le fasi del processo.

In un centro latex-safe deve essere documentata l'assenza di impiego di guanti in lattice con polvere e la disponibilità, al bisogno, di materiale privo di lattice.

E' necessario un coordinamento tra queste strutture e i restanti presidi ospedalieri della provincia per la gestione del paziente allergico al lattice.

GESTIONE PAZIENTI

Gli interventi da adottare, a tutela dei pazienti che accedono a strutture sanitarie per manovre chirurgiche o che comunque comportino, in particolare, il contatto con mucose, si distinguono in:prestazioni programmabili e prestazioni d'urgenza.

Prestazioni programmabili

Valutare preventivamente l'allergia al lattice, tramite anamnesi mirata e successivo eventuale approfondimento allergologico.

Si ritiene opportuno, in via preventiva, che i bambini, che devono subire più interventi invasivi in tenera età, seguano le procedure e i protocolli per i pazienti allergici al lattice.

In caso di allergia al lattice:

informare il paziente sul rischio, sia in ambiente sanitario che di vita;
rendere identificabile, all'interno della struttura sanitaria, il paziente allergico al lattice.

Dalla valutazione della situazione clinica individuale deriva o la possibilità della gestione di questo paziente nel presidio ospedaliero, una volta considerato sufficientemente sicuro il percorso latex-safe del presidio stesso, oppure la necessità di utilizzare altro presidio ospedaliero dotato di centri o percorsi latex-safe.

Prestazioni d'urgenza

In particolare nei Pronto Soccorso e nelle Terapie Intensive va previsto l'uso di guanti privi di polvere e a basso contenuto proteico.

In caso di allergia non nota (paziente sconosciuto):

come riportato nelle raccomandazioni generali, in tutte le strutture sanitarie e soprattutto nei pronto soccorso, devono essere formalizzate le procedure per la gestione del paziente allergico al lattice e devono essere presenti uno o più carrelli con materiali e strumenti privi di lattice da usare in caso di necessità, oltre ovviamente al trattamento dell'urgenza in caso di reazione allergica.

In caso di allergia nota al lattice:

se l'emergenza è affrontabile presso il presidio e/o non fosse possibile il trasferimento del paziente presso un altro presidio meglio attrezzato per l'allergia al lattice, devono essere applicate le procedure per la gestione di questo tipo di paziente e devono essere utilizzati i materiali e gli strumenti privi di lattice contenuti nell'apposito carrello.

CRITERI PER LA PREVENZIONE DELLA PATOLOGIA DA LATTICE NEGLI OPERATORI SANITARI

Prevenzione primaria

E' considerata la più efficace ai fini della prevenzione dell'allergia a lattice, e anche quella in grado di fornire i migliori benefici economici per le strutture sanitarie.

Si raccomanda di:

identificare i compiti lavorativi, all'interno della mansione, nei quali l'uso dei guanti in lattice è strettamente necessario, preferendo l'uso regolare di guanti in materiale alternativo (polivinilcloruro), quando possibile;
nello svolgimento di compiti lavorativi che richiedono espressamente l'utilizzo di guanti in lattice, preferire quelli privi di polvere ed a basso contenuto proteico.

Prevenzione secondaria e diagnosi precoce

Ai sensi del D.Lgs 626/94, la sorveglianza sanitaria dei lavoratori si attua con le visite preventive prima dell'inizio dell'esposizione al rischio specifico e con le visite periodiche.

Visite preventive. Obiettivo è la identificazione dei soggetti con fattori di rischio che predispongano allo sviluppo di patologia da lattice (sensibilizzati asintomatici, pregresse esposizioni) o già allergici tramite anamnesi mirata e, se positiva, con l'effettuazione di test specifici (ad es.: prick test, ricerca IgE specifiche).
Visite periodiche. Obiettivi sono l'identificazione, ove possibile, di un'avvenuta sensibilizzazione ancora in fase preclinica o la diagnosi precoce di un'eventuale patologia da lattice. Per i soggetti con basso livello di esposizione a questo rischio effettuare anamnesi mirata e, in caso di positività, test specifici; per i soggetti esposti ad alto rischio (ad esempio personale di sala operatoria, pronto soccorso, emodialisi, malattie infettive) può essere inoltre indicato effettuare un monitoraggio, anche tramite test, nel corso della sorveglianza sanitaria periodica.

Giudizio di idoneità

Nel caso venga diagnosticata una patologia da lattice deve essere formulato un giudizio di idoneità lavorativa specifica e vanno adottati provvedimenti preventivi che evitino successive riesposizioni e recidive.

Negli Atti del Convegno “Rischi lavorativi in ambiente sanitario: patologia da guanti” (4) viene riportata una standardizzazione di giudizi di idoneità, peraltro suscettibile di eventuali modifiche e/o integrazioni sulla base della gravità del quadro clinico.

Si riportano di seguito alcune indicazioni per patologie allergiche:

Orticaria allergica da contatto IgE mediata con manifestazioni localizzate esclusivamente alle sedi di contatto con i guanti
- Di norma, utilizzo di guanti non contenenti lattice o in polivinilcloruro.
Congiuntivite, rinite, asma bronchiale, associata o meno ad orticaria da contatto
E' stato dimostrato che l'agente eziologico di queste manifestazioni sono antigeni del lattice che raggiungono le mucose respiratorie, veicolati dalla polvere lubrificante.

I lavoratori che presentano queste patologie potranno continuare a svolgere la loro mansione, a patto che nell'unità operativa o area di lavoro si realizzi l'assenza del rischio inalatorio.

Valutando attentamente nei singoli casi la situazione clinica (tipo, intensità, frequenza dei sintomi) e lavorativa (rischio connesso con la mansione attuale, possibilità di riconversione nel rispetto della professionalità individuale), si può ipotizzare la seguente gradualità di interventi, verificandone l'efficacia attraverso il controllo clinico del lavoratore:
- mantenere il lavoratore allergico nel suo reparto, dotandolo di guanti privi di lattice e consentendo al rimanente personale di continuare ad utilizzare guanti in lattice purché privi di polvere;
- mantenere il lavoratore nel suo reparto, fornendo a tutto il personale guanti non in lattice;
- spostare il lavoratore allergico in un reparto dove non è abitualmente richiesto l'uso di guanti in lattice, con le precauzioni indicate al primo punto in caso di ricorso occasionale a tale tipo di presidio;
- spostare il lavoratore allergico in un'area latex-safe.
Orticaria generalizzata, edema angioneurotico, edema della glottide, shock anafilattico
L'unico provvedimento ipotizzabile è lo spostamento del lavoratore ad un reparto dove non è richiesto l'uso di guanti in lattice o altri dispositivi di lattice (latex-safe).

E' inoltre sempre necessario prevedere programmi di informazione/formazione specifici ed un follow-up del lavoratore nel tempo per verificare l'efficacia dei provvedimenti preventivi adottati.

RACCOMANDAZIONI FINALI

In aggiunta a quanto finora esposto, si ritengono prioritari, per il controllo e la prevenzione dell'allergia al lattice nei pazienti e negli operatori sanitari, i seguenti provvedimenti:

Ogni ASL deve istituire idonei sistemi di rilevazione dei casi di allergia al lattice (Registro) su specifiche indicazioni della Direzione Generale Sanità - Regione Lombardia che saranno fornite entro 90 giorni dalla data di pubblicazione del presente atto.
La Direzione Generale Sanità - Regione Lombardia, con proprio provvedimento, fornirà indicazioni per uniformare i sistemi di identificazione, immediatamente riconoscibili soprattutto in caso di urgenza, del paziente allergico al lattice.
La Direzione Generale Sanità - Regione Lombardia proporrà linee guida per uniformare i criteri diagnostici di allergia al lattice, anche ai fini dell'inserimento di questi dati nel registro sopra menzionato.

Si ribadisce l'importanza della definizione di protocolli e procedure per la gestione del paziente allergico al lattice in ogni struttura sanitaria, nonché della formazione-aggiornamento del personale su questo aspetto specifico.

BIBLIOGRAFIA

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TABELLE

Tabella 1. Esempi di manufatti contenenti lattice naturale

Oggetti per uso medico e odontoiatrico	Guanti chirurgici, cateteri vescicali, palloni (ad es. tipo Ambu) maschere anestesiologiche, tubi endotracheali, cateteri per clisteri di bario, cannule per uso intravenoso, tourniquets, cerotti, barriere interdentali, elastici per apparecchi dentali, apparecchi ortodontici in gomma, ecc.
Presidi anticoncezionali	Profilattici, diaframmi
Oggetti per l'infanzia	Tettarelle, succhiotti, palloncini, giocattoli
Equipaggiamenti sportivi	Pinne, maschere subacquee, accessori per la vela, palle e palloni sportivi
Indumenti e calzature	Bende elastiche, scarpe di gomma, suole, scarpe da ginnastica
Arredi e manufatti di uso domestico	Guanti per uso domestico, tende per la doccia, borse dell'acqua calda, materassi ad aria, rinforzi per tappeti,isolanti per porte e finestre, adesivi
Varie	Gomme per cancellare, francobolli

Tabella 2. MATERIALE MEDICO CHIRURGICO CONTENENTE LATTICE

1. ANESTESIA

Guanti in lattice
Tubi endotracheali in gomma rossa - in via di eliminazione
Maschere facciali in gomma antistatica nera
Palloni di ventilazione manuali in gomma antistatica nera
Cannule, rino-faringee in gomma rossa - in via di eliminazione
Bracciale di apparecchi per misurazione incruenta della pressione
Bende TensopIast
Cateteri urinari tipo Foley in lattice - in via di eliminazione
Tubi di Kehr
Palloncino di Fogarty
Raccordi dei deflussori in lattice
Bende di Esmarch in gomma rossa
Siringhe con pistone in gomma nera da 5 a 50 ml
Tubi di alimentazione per ossigeno, protossido e aria per alte pressioni e guarnizioni
dei raccordi
Laccio emostatico in lattice

2. RIANIMAZIONE

Guanti in lattice
Cannule rinofaringee in gomma rossa - in via di eliminazione
Bendaggi elastici (Tensoplast)
Cuscini - materassi
Cateteri urinari in lattice - in via di eliminazione
Drenaggi pleurici in gomma rossa - in via di eliminazione
Condom urinari Texas
Laccio emostatico in lattice
Sonda di Blackmore in gomma rossa - in via di eliminazione
Palloncino delle sonde termodiluizione
Palloni per crap
Sonda rettale vaginale in gomma rossa - in via di eliminazione
Siringhe con pistone in gomma nera
Tappi di flaconi di farmaci
Componenti dello stetoscopio
Raccordi dei deflussori
Alcuni tipi di elettrodi per ECG

3. CHIRURGIA

Guanti chirurgici sterili
Guanti non chirurgici monouso non sterili
Drenaggi tubulari addominali
Drenaggi Pean-Rose a nastro
Catetere Foley vescicale
Drenaggio di Kehr
Camera pre-infusoria, deflussori flebo (non a contatto con il paziente)
Sonda di Blakemore (solo i palloncini di ancoraggio)
Lacci per prelievo venoso

Tabella 3. PRESIDI IN LATTICE IN USO PRESSO IL PRONTO SOCCORSO E RELATIVE SOSTITUZIONI DISPOSITIVO COSTITUENTE SOSTITUTIVO

DISPOSITIVO	COSTITUENTE	SOSTITUTIVO
Guanti	Lattice	Polimeri sintetici
Maschere facciali in gomma nera	Lattice	PVC
Palloni	Lattice	PVC/neoprene
Bracciali misurie varie	Lattice	Copertura in tela
Tubi Kehr	Lattice	Eliminare
Tubi Kehr	Lattice	Eliminare
Raccordi deflussori	Lattice	Deflussori in PVC
Siringhe con pistone in gomma nera	Lattice	Con pistone in PVC
Pallone Ambu	Lattice	PVC/neoprene

Tabella 4. PRESIDI IN LATTICE IN USO PRESSO IL REPARTO DI ODONTOIATRIA E RELATIVE SOSTITUZIONI

DISPOSITIVO	COSTITUENTE	SOSTITUTIVO
Guanti	Lattice	Polimeri sintetici
Diga	Lattice	Polimeri sintetici
Materassini delle poltrone	Lattice	Polimeri sintetici
Mascherine (cordoni e bordi)	Lattice	Polimeri sintetici
Raccordi di aspirazione (inviti della cannule)	Lattice	Polimeri sintetici
Apribocca (cunei)	Lattice	Polimeri sintetici